腹腔鏡檢查及手術知情同意書
- 更新時間：2021-03-19 09:13:08
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合同范本
以下是為您推薦的《腹腔鏡檢查及手術知情同意書》，希望能對您的工作、學習、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
腹腔鏡檢查及手術知情同意書第1篇
腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。
你是因為：_________而施術。一般安排在月經干凈3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一周內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：
1．麻醉以外，需要搶救。
2．出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3．術后可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。
4．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠并發癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高于自然妊娠 。
5．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。
6．術后可能復發需進一步治療。
您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________ 談話醫生（簽字）：_________ 家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
腹腔鏡檢查及手術知情同意書第2篇
1．因局麻可有下腹不適和疼痛。
2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。
3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。
6．術后可能復發，需做進一步治療。
7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。
8．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
談話醫生（簽字）：_________
_________年____月____日
腹腔鏡檢查及手術知情同意書第3篇
病人姓名 性別 年齡 單位
床號 住院號
鏡檢前診斷：
鏡檢指征：
擬施手術：膀胱鏡檢 取活檢術 側輸尿管插管術
擬行麻醉： 表面浸潤麻醉
術中、術后可能出現的并發癥和醫療意外：
1：病人的隱私權部分保護。由于醫院條件有限，可能出現是男醫生為女性病人檢查，女醫生為男性病人檢查。
2：膀胱鏡檢查時可能給病人帶來損傷、感染，所以術后可能出現血尿、尿路刺激癥狀。
3：根據病情需要有可能作逆行輸尿管插管，進一步明確病情。
4：根據病情需要有可能作膀胱內組織活檢，以確定病變的性質。
醫療聲明及患方意見：上述并發癥均可能在術中，術后發生，醫生將嚴格按照醫療工作制度即操作常規進行手術。但目前的醫學技術水平尚不能完全避免上述情況發生，輕者給患者帶來痛苦和經濟負擔，重者可以導致病人殘廢甚至死亡。當然醫院會盡力救治，但搶救后即使殘廢或死亡，院方仍將按規定收取醫療費用。若患者和家屬及單位同意手術，簽字后，一旦出現上述情況后果自負，患者或家屬及單位不得以任何經濟或責任等理由與院方糾纏。如不同意手術，醫院決不勉強。
有關手術中和手術后可能發生的并發癥及醫療意外，醫生已向我們詳細闡明病員及家屬應該注意的事項，我們完全理解，由于病情需要，經慎重考慮，同意手術愿意承擔上述風險，簽字生效。
患者簽名：
家屬簽名： 與患者關系
關系人簽名： 與患者關系
單位負責人簽名： 醫生簽名
二00 年 月 日