1.申 報 名 稱

縣級示范社培育

2.三品一標(biāo)情況

3.申請入股額度

    （萬元）

4.申報單位基本信息

成員出資總額

（萬元）

法人代表姓名

開戶銀行

銀行賬號

營業(yè)執(zhí)照登記號

單位地址

電話

電子郵箱

郵編

5.申報單位概況

申報單位組建和組織構(gòu)成情況，上年度經(jīng)營績效，主要經(jīng)營產(chǎn)品，技術(shù)實力，帶動農(nóng)民致富增收的基本情況，申報單位的固定資產(chǎn)，現(xiàn)有生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備等能說明實施單位實力和帶動農(nóng)民增收致富等內(nèi)容。

6.申報單位地點和區(qū)域

項目實施地點，覆蓋鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（居）委，帶動多少農(nóng)戶，基地建設(shè)面積大小等內(nèi)容。

7.申請單位主要支持環(huán)節(jié)

基地建設(shè)，品種改良、設(shè)備投資、人員培訓(xùn)，技術(shù)服務(wù)，品牌包裝，市場開發(fā)、品種更新等需求入股資金的具體環(huán)節(jié)。

所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道意見：

（簽章）

年  月  日

縣供銷社意見：

（簽章）

年  月  日

2017年度農(nóng)民合作社示范社培育現(xiàn)狀調(diào)查表

農(nóng)民合作社名稱

規(guī)范要求

章程及內(nèi)部管理制度是否上墻

有無辦公室桌椅電腦

有無室外宣傳標(biāo)、牌、欄

是否建立檔案

有無會議記錄

財務(wù)情況

有無財務(wù)管理制度

有無財務(wù)專兼職人員

會計資料是否齊全

有無會計賬簿按年度存檔

財務(wù)核算是否合理

是否按時報稅

上年度盈虧情況

有無盈虧記錄

社員分紅返利依據(jù)

無征信不良記錄

有入股農(nóng)戶分戶賬

有無入股花名冊

社員入股情況

獨資

      （元）

產(chǎn)業(yè)實際投入資金

      （元）

實際入股合計金額

     （元）

實際入股農(nóng)戶

      （戶）

實際投資股

      （元）

實際身份股

     （元）

實際帶動農(nóng)戶

       （戶）

土地流轉(zhuǎn)折價或現(xiàn)金入股

      （元）

帶動貧困戶

     （戶）

主要產(chǎn)品名稱

是否初、精加工

有無產(chǎn)品包裝

三品一標(biāo)情況

銷售方式

產(chǎn)業(yè)規(guī)模

養(yǎng)殖業(yè)

種植業(yè)

其他業(yè)態(tài)

種類：

種類：

鄉(xiāng)村旅游/農(nóng)產(chǎn)品加工規(guī)模

圈舍面積

                 （平米）

土地流轉(zhuǎn)

     （畝）

現(xiàn)有存欄量

                 （頭、只）

種植面積

     （畝）

縣域產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃布局

4+2主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)

特色產(chǎn)業(yè)

一鄉(xiāng)一品、一村一品

獲得獎勵情況

國家級

市級

縣級

                        填報時間：             年    月     日