重慶市計劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請及鑒定表
- 更新時間：2014-02-09
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政府公文
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關(guān)于開展2014年度計劃生育術(shù)后并發(fā)癥及
獨生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，縣級各部門人口計生辦：
根據(jù)重慶市人口和計劃生育委員會《關(guān)于加強和改進計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定管理的意見》（渝人計口發(fā)〔2011〕41號）精神，經(jīng)研究，決定開展2014年度計劃生育術(shù)后并發(fā)癥鑒定及獨生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定工作?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、凡年滿四周歲，要求參加獨生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定者，須帶父母雙方單位證明、書面申請、證明父母子女關(guān)系的戶口簿或其它有效證明材料、病殘兒相關(guān)原始病歷以及近期母子（女）合影彩色照片2張，于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
二、凡因?qū)嵤┯媱澤?jié)育手術(shù)要求參加節(jié)育術(shù)后并發(fā)癥鑒定者，必須由本人向所在單位或戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計生辦提出書面申請，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、單位計生辦簽署意見后，于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
三、有關(guān)鑒定工本費收取，按照重慶市物價局、重慶市人口和計劃生育委員會《關(guān)于制定人口和計劃生育醫(yī)學(xué)鑒定收費標(biāo)準的通知》（渝價〔2004〕號）文件精神執(zhí)行。相關(guān)資料不全或不交鑒定費者，一律不予受理。
四、鑒定時間及地點。2014年3月3日上午8時至下午5時，在縣人口和計劃生育生殖健康中心。逾期視為自動放棄。
五、請各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣級各部門人口計生辦及時通知有關(guān)人員報名參加鑒定，逾期一律不予受理。
計劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請及鑒定表
申請人：
所在行政區(qū)： 區(qū)縣（自治縣）
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）
村（居委會）
重慶市人口和計劃生育委員會
一、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請表
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受術(shù)者基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號 |
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郵編 |
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聯(lián)系電話 |
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工作單位 |
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職業(yè) |
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現(xiàn)住址 |
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施行計劃生育手 術(shù) 情 況 |
手術(shù)名稱 |
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施術(shù)時間 |
年 月 日 |
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施術(shù)地點 |
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施術(shù)單位 |
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申 請 鑒 定 理 由 |
（描述術(shù)后不適發(fā)生時間及相應(yīng)治療等，并將有關(guān)材料附于表后）： 申請人（簽字/公章）： 年 月 日 |
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提 供 有 關(guān) 證 件 |
（提供原件，并留復(fù)印件，附在最后頁上） 1.受術(shù)者 2、施術(shù)機構(gòu) （1）有效身份證（ ） （2）執(zhí)業(yè)許可證明 （2）姻證明 （ ） （2）施術(shù)人員資質(zhì)證明 （3）施行計劃生育手術(shù)的證明（ ） （3）其他 （4）其他 |
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施術(shù) 單位 所在 地的 縣級 人口 計生 行政 部門 審查 意見 |
負責(zé)人（簽字）： 單位公章： （注：縣級鑒定前填寫） 年 月 日 |
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二、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（縣級）
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縣 級 鑒 定 記 錄 |
主訴： 查體 檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）： 診斷的疾病名稱： 是否與手術(shù)有關(guān)： 鑒定結(jié)論：屬于、不屬于 術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥等級劃分： 級 等 醫(yī)療護理建議： 鑒定組專家簽字： 鑒定組組長簽字： 鑒定時間： 年 月 日 |
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縣級人口計生 行政部門鑒定 審 核 意 見 |
承辦人（簽字）： 負責(zé)人（簽字）： 時間： 年 月 日 時間： 年 月 日 |
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三、申請市級人口和計劃生育行政部門鑒定申請表
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受術(shù)者 基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號 |
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郵編 |
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聯(lián)系電話 |
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工作單位 |
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職業(yè) |
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現(xiàn)住址 |
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施行計劃生育手 術(shù) 情 況 |
手術(shù)名稱 |
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施術(shù)時間 |
年 月 日 |
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施術(shù)地點 |
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施術(shù)單位 |
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縣級鑒定結(jié)論 |
1.屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為 級 等 術(shù)后并發(fā)癥。 2. 不屬于 計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。 鑒定日期： 年 月 日 |
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申請再次鑒定理由 |
申請人（簽字/公章）： 申請日期： 年 月 日 |
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施術(shù)單位所在地的縣級人口計生行政部門上報市級鑒定意 見 |
負責(zé)人（簽字）： 單位公章： （注：上報市級鑒定前填寫） 年 月 日 |
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重慶市人口計生委審查意見 |
負責(zé)人（簽字）： 單位公章： （注：市級鑒定前填寫） 年 月 日 |
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四、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（市級）
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市 級 鑒 定 記 錄 |
主訴： 查體 檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）： 診斷的疾病名稱： 是否與手術(shù)有關(guān)： 鑒定結(jié)論：屬于、不屬于 術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥等級劃分： 級 等 醫(yī)療護理建議： 鑒定組專家簽字： 鑒定組組長簽字： 鑒定時間： 年 月 日 |
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重慶市人口計生委鑒定審核意見 |
承辦人（簽字）： 負責(zé)人（簽字）： 時間： 年 月 日 時間： 年 月 日 |
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五、資料粘貼頁（有關(guān)本人證件、醫(yī)療文書資料、檢查報告單等粘貼、裝訂此頁或后頁）