重慶市計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表
- 更新時(shí)間：2014-02-09
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政府公文
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關(guān)于開(kāi)展2014年度計(jì)劃生育術(shù)后并發(fā)癥及
獨(dú)生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，縣級(jí)各部門(mén)人口計(jì)生辦：
根據(jù)重慶市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定管理的意見(jiàn)》（渝人計(jì)口發(fā)〔2011〕41號(hào)）精神，經(jīng)研究，決定開(kāi)展2014年度計(jì)劃生育術(shù)后并發(fā)癥鑒定及獨(dú)生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定工作。現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、凡年滿四周歲，要求參加獨(dú)生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定者，須帶父母雙方單位證明、書(shū)面申請(qǐng)、證明父母子女關(guān)系的戶(hù)口簿或其它有效證明材料、病殘兒相關(guān)原始病歷以及近期母子（女）合影彩色照片2張，于2月25日前到縣人口計(jì)生委宣技科辦理。
二、凡因?qū)嵤┯?jì)劃生育節(jié)育手術(shù)要求參加節(jié)育術(shù)后并發(fā)癥鑒定者，必須由本人向所在單位或戶(hù)口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計(jì)生辦提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、單位計(jì)生辦簽署意見(jiàn)后，于2月25日前到縣人口計(jì)生委宣技科辦理。
三、有關(guān)鑒定工本費(fèi)收取，按照重慶市物價(jià)局、重慶市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于制定人口和計(jì)劃生育醫(yī)學(xué)鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（渝價(jià)〔2004〕號(hào)）文件精神執(zhí)行。相關(guān)資料不全或不交鑒定費(fèi)者，一律不予受理。
四、鑒定時(shí)間及地點(diǎn)。2014年3月3日上午8時(shí)至下午5時(shí)，在縣人口和計(jì)劃生育生殖健康中心。逾期視為自動(dòng)放棄。
五、請(qǐng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣級(jí)各部門(mén)人口計(jì)生辦及時(shí)通知有關(guān)人員報(bào)名參加鑒定，逾期一律不予受理。
計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表
申請(qǐng)人：
所在行政區(qū)： 區(qū)縣（自治縣）
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）
村（居委會(huì)）
重慶市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)
一、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請(qǐng)表
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受術(shù)者基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號(hào) |
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郵編 |
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聯(lián)系電話 |
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工作單位 |
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職業(yè) |
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現(xiàn)住址 |
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施行計(jì)劃生育手 術(shù) 情 況 |
手術(shù)名稱(chēng) |
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施術(shù)時(shí)間 |
年 月 日 |
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施術(shù)地點(diǎn) |
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施術(shù)單位 |
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申 請(qǐng) 鑒 定 理 由 |
（描述術(shù)后不適發(fā)生時(shí)間及相應(yīng)治療等，并將有關(guān)材料附于表后）： 申請(qǐng)人（簽字/公章）： 年 月 日 |
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提 供 有 關(guān) 證 件 |
（提供原件，并留復(fù)印件，附在最后頁(yè)上） 1.受術(shù)者 2、施術(shù)機(jī)構(gòu) （1）有效身份證（ ） （2）執(zhí)業(yè)許可證明 （2）姻證明 （ ） （2）施術(shù)人員資質(zhì)證明 （3）施行計(jì)劃生育手術(shù)的證明（ ） （3）其他 （4）其他 |
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施術(shù) 單位 所在 地的 縣級(jí) 人口 計(jì)生 行政 部門(mén) 審查 意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章： （注：縣級(jí)鑒定前填寫(xiě)） 年 月 日 |
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二、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（縣級(jí)）
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縣 級(jí) 鑒 定 記 錄 |
主訴： 查體 檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）： 診斷的疾病名稱(chēng)： 是否與手術(shù)有關(guān)： 鑒定結(jié)論：屬于、不屬于 術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥等級(jí)劃分： 級(jí) 等 醫(yī)療護(hù)理建議： 鑒定組專(zhuān)家簽字： 鑒定組組長(zhǎng)簽字： 鑒定時(shí)間： 年 月 日 |
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縣級(jí)人口計(jì)生 行政部門(mén)鑒定 審 核 意 見(jiàn) |
承辦人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)間： 年 月 日 |
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三、申請(qǐng)市級(jí)人口和計(jì)劃生育行政部門(mén)鑒定申請(qǐng)表
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受術(shù)者 基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號(hào) |
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郵編 |
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聯(lián)系電話 |
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工作單位 |
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職業(yè) |
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現(xiàn)住址 |
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施行計(jì)劃生育手 術(shù) 情 況 |
手術(shù)名稱(chēng) |
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施術(shù)時(shí)間 |
年 月 日 |
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施術(shù)地點(diǎn) |
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施術(shù)單位 |
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縣級(jí)鑒定結(jié)論 |
1.屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為 級(jí) 等 術(shù)后并發(fā)癥。 2. 不屬于 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。 鑒定日期： 年 月 日 |
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申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由 |
申請(qǐng)人（簽字/公章）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 |
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施術(shù)單位所在地的縣級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)上報(bào)市級(jí)鑒定意 見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章： （注：上報(bào)市級(jí)鑒定前填寫(xiě)） 年 月 日 |
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重慶市人口計(jì)生委審查意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章： （注：市級(jí)鑒定前填寫(xiě)） 年 月 日 |
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四、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（市級(jí)）
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市 級(jí) 鑒 定 記 錄 |
主訴： 查體 檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）： 診斷的疾病名稱(chēng)： 是否與手術(shù)有關(guān)： 鑒定結(jié)論：屬于、不屬于 術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥等級(jí)劃分： 級(jí) 等 醫(yī)療護(hù)理建議： 鑒定組專(zhuān)家簽字： 鑒定組組長(zhǎng)簽字： 鑒定時(shí)間： 年 月 日 |
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重慶市人口計(jì)生委鑒定審核意見(jiàn) |
承辦人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)間： 年 月 日 |
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五、資料粘貼頁(yè)（有關(guān)本人證件、醫(yī)療文書(shū)資料、檢查報(bào)告單等粘貼、裝訂此頁(yè)或后頁(yè)）