醫療事故賠償協議書
- 更新時間：2021-02-23 14:10:06
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醫療事故賠償協議書第1篇
甲方：_______________（醫療機構）
乙方：___________________（患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________
身份證號：______________________ 住院號：_____________________
疾病診斷：________________________________________________________
治療結果：________________________________________________________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________
三、醫療事故原因：____________________________________________
四、賠償數額
1、醫療費：__________元；
2、誤工費：__________元；
3、住院伙食補助費：__________元；
4、陪護費：__________元；
5、殘疾生活補助費：__________元；
6、殘疾用具費：__________元；
7、喪葬費：__________元；
8、被撫養人生活費：__________元；
9、交通費：__________元；
10、住宿費：__________元；
11、精神損害撫慰金：__________元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）
合計：__________元
五、賠償款給付時間：____________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：____________________
2、如為死亡患者，尸體處理：______
3、其他：________________________
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____________ 乙方：____________
代理人：___________ 代理人：__________
日期：_____________ 日期：____________
見證人：___________ 日期：____________
注：具體條款根據不同情況可以增減
醫療事故賠償協議書第2篇
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯系電話。
法定代表人（負責人）：姓名：職務：醫院院長。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由：
20ｘｘ年11月11日下午，申請人之子ｘｘｘ（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床２米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
1、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床２米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
２０ＸＸ年Ｘ月Ｘ日
二、醫療事故的賠償步驟
第一步，鑒定醫療事故。
第二步，由醫學會給出醫療事故鑒定報告。
第三步，根據《條例》規定的11項標準計算的醫療事故賠償基數。
第四步，計算賠償總額。計算公式為：賠償總額＝上述11項所加總額×醫療過失行為責任程度的賠償比例。
第五步，保險公司或醫療機構根據確定的賠償總額給予賠付。
醫療事故賠償協議書第3篇
一、醫療事故賠償協議書
甲方：××××區中心醫院 (醫療機構)
乙方：××××* (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
1、患者基本情況：
姓名：××××* 年齡： 性別：
女 籍貫：××××市××××縣
住 址：××××市××××區××××鎮
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
2、雙方共同認定的醫療事故等級：
3、醫療事故原因
4、 賠償數額
（1）醫療費：X元
（2）誤工費：X元
二、醫療事故責任分類
衛生部頒布的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第36條規定，醫療事故中醫療過失行為責任程度分為四種：
（1） 完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。
（2）主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。
（3） 次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。
（4） 輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。
故確定賠償時應根據醫療機構的過錯責任大小來劃分：醫療機構負全部責任的，應承擔全部損失的100%；負主要責任的，應承擔全部損失的60%-90%；負次要責任的，應承擔全部損失的10%-40%；負輕微責任的，應承擔全部損失的10%。
醫患雙方都是不希望發生醫療事故的，但是一旦發生醫療事故雙方應當首先進行協商調解，能夠自行協商解決是最好的。以上就是法律快車小編為您整理的關于醫療事故賠償責任書怎么寫的內容，希望對您有所幫助。