“重慶老字號(hào)”認(rèn)定申報(bào)表

申報(bào)單位名稱

品牌名稱

品牌創(chuàng)立時(shí)間

注冊(cè)資本

                 萬(wàn)元

單位地址

網(wǎng)址

法定代表人

電話

手機(jī)

聯(lián)系人姓名

職務(wù)

所在部門

聯(lián)系電話

手機(jī)

E-mail

單位性質(zhì)

所屬行業(yè)

員工人數(shù)

商標(biāo)注冊(cè)時(shí)間

年  月

注冊(cè)類別

已獲老字號(hào)稱號(hào)

原認(rèn)定機(jī)構(gòu)

認(rèn)定時(shí)間

     年    月

資本情況

總股本

萬(wàn)元

國(guó)內(nèi)資本所占比例（％）

      無(wú)形資產(chǎn)價(jià)值          萬(wàn)元

主要股東情況

（含股東名稱和所占比例）

1

4

2

5

3

6

是否上市

上市地點(diǎn)

總股本     萬(wàn)元

融資金額        萬(wàn)元

經(jīng)營(yíng)情況

是否連鎖經(jīng)營(yíng)

店鋪數(shù)目     家，其中直營(yíng)店   家，加盟店   家(截至2014年底)

經(jīng)營(yíng)狀況

2012年

2013年

2014年

合計(jì)

直營(yíng)

加盟

合計(jì)

直營(yíng)

加盟

合計(jì)

增長(zhǎng)(%)

直營(yíng)

增長(zhǎng)（%）

加盟

增長(zhǎng)（%）

營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）

利潤(rùn)額（萬(wàn)元）

稅金（萬(wàn)元）

歷史傳承情況

創(chuàng)始人姓名

籍貫

民族

考證依據(jù)

（請(qǐng)附頁(yè)說(shuō)明）

傳人姓名

籍貫

民族

考證依據(jù)

（請(qǐng)附頁(yè)說(shuō)明）

創(chuàng)始店址

是否列入文物保護(hù)單位

級(jí)別

□國(guó)家級(jí)   □省級(jí)   □地市級(jí)   □縣級(jí)

店址變遷情況

第一次遷址

年  月

原因

新址

第二次遷址

　　　年  月

原因

新址

第三次遷址

年  月

原因

新址

 備注：申報(bào)“重慶老字號(hào)”的單位除提交上表外，還應(yīng)提供下列材料：1、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人代碼證復(fù)印件；2、獲得商標(biāo)注冊(cè)的有關(guān)文件復(fù)印件；3、近三年資產(chǎn)負(fù)債表和損益表（加蓋企業(yè)財(cái)務(wù)章）；4、歷代傳承的產(chǎn)品、技藝或服務(wù)的介紹和發(fā)展情況，并附創(chuàng)始人、傳人情況及證明材料；5、歷代傳承的特色文化介紹和相關(guān)證明材料；6、獲得的社會(huì)榮譽(yù)和相關(guān)證明材料。所有材料均需加蓋申報(bào)單位公章。

單位負(fù)責(zé)人簽字

（法定代表人）

年     月     日